Rodzinna polipowatość gruczolakowata (FAP) to choroba, na podłożu której rozwija się rak jelita grubego. Charakterystyczną cechą tej jednostki chorobowej są zmiany w postaci polipów w śluzówce jelita grubego. Liczba gruczolaków może sięgać nawet tysiąca zmian. Zwykle ujawnia się przed 15 rokiem życia. W przypadku braku wczesnej diagnostyki i rozpoznania, niemal u wszystkich chorych rozwija się nowotwór. Z FAP związane jest występowanie nowotworów: rak tarczycy, trzustki, żołądka i guzy mózgu. W przypadku rozpoznania FAP przeprowadza się profikatyczną kolektomię (usunięcie jelita grubego).
Spis treści:
- Wszystkiemu winien gen APC
- Obraz kliniczny
- Objawy pozajelitowe u chorych z FAP
- Wczesna diagnostyka jest priorytetem
- Zespół Gardnera- odmiana FAP
- Leczenie FAP
Rodzinna polipowatość gruczalokowata (FAP) to schorzenie o podłożu genetycznym, dziedziczona w sposób autosomalny dominujący. Teoretycznie, jeśli jedno z rodziców jest nosicielem genu, choroba może wystąpić u połowy potomstwa. Choroba ta występuje z częstością 1 na 8000-10000 tys. urodzeń. Rak jelita grubego, który rozwija się na u osób z FAP stanowi 1% wszystkich nowotworów jelita grubego. Mogłoby się wydawać, że nie jest to duży odsetek chorych na ten nowotwór, ale specyficzny przebieg nowotworzenia na tym podłożu zasługuję na szczególną uwagę. Obraz morfologiczny polipowatości rodzinnej jest bardzo charakterystyczny. Całe jelito grube pokryte jest setkami, a nawet tysiącami gruczolaków rozmieszczonych prawie równomiernie w poszczególnych odcinkach jelita.
Gruczolaki różnią się wielkością i postacią histologiczną. Zmiany nie ograniczają się do jelita grubego, mogą zajmować również jelito kręte, czcze i dwunastnice. W poszczególnych polipach można stwierdzić różne stopnie zaburzeń strukturalnych gruczolaków, odpowiadające kolejnym fazom przeobrażenia w kierunku nowotworu złośliwego. Szybka diagnostyka ma kluczowe znaczenie, gdyż w osób z FAP w 100% rozwija się nowotwór jelita grubego. Wczesne wykrycie rodzinnego występowania umożliwia usunięcie jelita grubego i uchronienie przed wystąpieniem zmian złośliwych.
Wszystkiemu winien gen APC
FAP została zidentyfikowana jako dziedziczny zespół chorobowy już w latach 20-tych dwudziestego wieku. Gen APC występuje na 5 chromosomie i należy do tzw. genów supresorowych. Czym są geny supresorowe i jaką pełnią funkcję? Geny supresorowe stoją na straży prawidłowego podziału komórkowego. Innym słowy regulują dzielenie się komórek, w taki sposób aby podziały odbywały się wtedy kiedy jest to konieczne. Gen APC jest jednym z takich genów, którego produkt czyli białko reguluje podziały komórek i ich różnicowanie, co zapobiega niekontrolowanemu dzieleniu się komórek. W przypadku mutacji w tym genie dochodzi zaburzenia uporządkowanego systemu kontroli cyklów komórkowych. W efekcie tego podziały nie są zatrzymywane i rozpoczyna się proces rozwoju nowotworu. W pierwszym etapie dochodzi do aktywacji protoonkogenu c-Myc, który przy istnieniu mutacji w genie APC może implikować proces nowotworowy. Następnie dochodzi do kaskady uszkodzeń w kolejnych genach czego wynikiem są zmiany w nabłonku jelita. W wyniku istnienia dalszych mutacji, komórki przestają reagować na czynniki hamujące podziały. W tym momencie nowotwór staje się autonomicznym środowiskiem, a nasz organizm traci kontrolę nad jego rozwojem.
Obraz kliniczny
Objawy w postaci licznych (setki lub tysiące) polipów w śluzówce jelita grubego pojawiają się pod koniec drugiej dekady życia. Naturalny przebieg choroby prowadzi do rozwoju raka jelita grubego przeciętnie między 40. a 50. rokiem życia. Średni wiek występowania polipów to 15 rok życia. Obserwowano również występowanie nowotworu już u 5-letnich dzieci. Rozwój nowotworu na podłożu rodzinnej polipowatości charakteryzuje się dużą dynamiką, ale objawy przez pewien okres czasu mogą być mało nasilone. Pierwszymi objawami wystąpienia polipów są biegunki i krew w stolcu a w dalszej kolejności spadek masy ciała i ogólne osłabienie. Ostatnie dwa objawy występują stosunkowo późno.
Rodzinna polipowatość gruczolakowata, fot. panthermedia
Objawy pozajelitowe u chorych z FAP
- Przebarwienie barwnikowe siatkówki dna oka (nie jest to jednak stały objaw. Jego występowanie wiąże się z wielkością produktu zmutowanego genu).
- Torbiele naskórkowe (50%).
- Patologie w uzębieniu w postaci dodatkowych zębów lub występowaniu kostniaków.
- Nowotwory centralnego układu nerwowego. Są dość rzadkie. Najczęściej występują glejaki.
- Nowotwory tarczycy szczególnie u kobiet z FAP.
- Polipy poza jelitem grubym mogą występować praktycznie na każdym odcinku układu pokarmowego. Jedne z najczęstszych to polipy żołądka, nie mają jednak dużego potencjału zezłośliwienia. Polipy dwunastnicy obserwuje się u 33% do 44% chorych z FAP.
Wczesna diagnostyka jest priorytetem
W diagnostyce FAP wykorzystuje się materiał genetyczny DNA, izolowany najczęściej z komórek krwi obwodowej. W następnym etapie analizowany jest genotyp w celu poszukiwania mutacji genu APC. Po stwierdzeniu obecności mutacji konieczne jest przebadanie rodziny chorego w celu wykluczenia lub potwierdzenia występowania rodzinnej polipowatości gruczolakowatej. W przypadku wykrycia wadliwego genu u młodych dorosłych lub dzieci konieczne jest wprowadzenie profilaktyki. Polega ona przede wszystkim na okresowym badaniu kolonoskopii oraz badaniu krwi utajonej w kale. Dzięki temu na bieżąco można monitorować stan pacjenta oraz identyfikować wszystkie zmiany bardzo wcześnie, zanim dojdzie do rozwoju nowotworu złośliwego. Badania kontrolnej kolonoskopii powinny być wykonywane co roku u pacjentów ze stwierdzonym FAP. W przypadku kiedy dojdzie do rozwoju nowotworu zazwyczaj konieczne jest usunięcie całego jelita grubego.
Zespół Gardnera- odmiana FAP
Zespół Gardnera jest formą FAP z licznymi objawami pozajelitowymi w formie przebarwień barwnikowych siatkówki, torbieli gruczołów łojowych skóry, kostniaków i włókniakowatości naciekowej. Charakterystyczne są zmianami w uzębieniu polegającymi na zmianach liczby zębów oraz występowaniu długich i zaostrzonych korzeni zębowych.
Leczenie FAP
Najlepszym sposobem postępowania jest wycięcie okrężnicy (kolektomia z zespoleniem krętniczo-odbytniczym [total colectomy with ileorectal anastomosis – IRA] lub proktokolektomia z zespoleniem pomiędzy zbiornikiem krętniczym a odbytem [proctocolectomy with ileal pouch-anal anastomosis – IPAA]). Profilaktyczna kolektomia wykonana w odpowiednim czasie i w odpowiedni sposób pozwala na wydłużenie życia chorych z FAP średnio z 45 do 60 lat. Leczenie chirurgiczne to jak dotąd jedyny skuteczny lecz mocno okaleczający sposób leczenia FAP. Prewencyjna kolektomia wykonywana jest po wykryciu odpowiedniej liczby polipów w jelicie grubym. Dlatego też poszukuje się nowych terapii, które będą wpływać na hamowanie rozwoju procesu nowotworowego. Duże nadzieje wiązano z terapią niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ). Prowadzone zostały próby terapii genowej, która polegała na włączeniu prawidłowego genu APC do komórek śluzówki jelita grubego w celu sunięcia wadliwego genu. Próby te wymagają jeszcze wielu badań. Przy braku wczesnej diagnostyki FAP dochodzi do rozwoju raka jelita grubego w 100% przypadków. Zazwyczaj jest on wykrywany po 40 roku życiu, z typowymi objawami: zmiana liczby i charakteru wypróżnień, krew w kale, utrata masy ciała, ból brzucha, biegunka lub zaparcie. Głównym postępowaniem jest zabieg operacyjny a następnie chemioterapia. W chemioterapii wykorzystywane są różne schematy lekowe (5-fluorouracyl, leukoworyna, oksaliplatyna, irynotekan, kapecytabina w różnych kombinacjach). W raku jelita grubego wspomagającym elementem jest immunoterapia, która opiera się na inhibitorach czynnika wzrostu (EGFR) oraz inhibitorach naczyniowo-nabłonkowego czynnika wzrostu (VEGFR).
